根本原因分析法在吸脂器械包湿包管理中的应用研究
摘要
吸脂器械包湿包问题中的应用与实践效果，为临床湿包风险长效防控及CSSD质量管理体系优化提供依据。方法 以2023
年12月CSSD发生的1例吸脂器械包灭菌后湿包事件为研究对象，采用RCA开展回溯性分析：组建多维度专项小组，通
过现场核查、流程复盘、资料追溯等方式收集器械包特性、处理全流程及湿包判定标准等核心信息；运用头脑风暴法从
“人、料、法、环”4个维度梳理近端原因，结合鱼骨图工具定位根本原因；基于根源制定针对性改进措施并分阶段落
实，通过持续追踪监测改进效果。结果 经RCA分析，明确吸脂器械包湿包的根本原因为：人员层面（复杂器械处理培
训缺失、操作规范性不足）、流程层面（包装方式不合适、清洗后干燥不彻底、灭菌装卸载方式不合理）。实施改进措施
后，对2024年1月—3月CSSD处理的32包吸脂器械包进行追踪，湿包发生率由改进前的8.33%（1/12）降至0%；临床科
室满意度由85.00%提升至100%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论 将RCA应用于吸脂器械包湿包管理，可通过
“事件溯源-根源定位-措施优化-效果验证”的闭环管理模式，准确改善湿包问题；不仅能显著降低湿包发生率，还能推
动CSSD从“被动整改”向“主动预防”的质量改进转型，为临床诊疗安全提供坚实保障，具备较高的推广应用价值。
关键词
全文:
PDF镜像
|参考
[1]尹世玉等，基于《医疗器械安全管理》标准的消毒供应中心仪器设备管理 APP 的研发及应用. 中国护理管理，2022. 22（09）：
1299-1303.
[2]张美贞，张定洁与阮奕满，根本原因分析法在消毒供应中心质量改进中的应用. 全科护理，2014. 12（17）：1604-1605.
[3]谭然等，护士发生用药错误心理体验质性研究的系统评价. 中华护理杂志，2020. 55（05）：740-746.
[4]卓映娜等，顺产器械包湿包的原因分析及干预效果评价. 中国消毒学杂志，2021. 38（05）：386-387.
[5]孙惠华等，运用 FOCUS-PDCA 程序降低外来医疗器械灭菌湿包发生率. 护理研究，2018. 32（14）：2232-2237.
[6]宋冬华等，根本原因分析法在电子胸腔镜灭菌引起表皮破裂不良事件中的应用. 中国消毒学杂志，2021. 38（07）：554-556.
[7]李晓莉等，红外线测温仪评估压力蒸汽灭菌物品卸载温度的应用效果研究. 中国消毒学杂志，2019. 36（9）：659-661.
[8]黄茜，根本原因分析追踪在消毒供应中心中的护理效果. 黑龙江医学，2021. 45（12）：1260-1261.
[9]van Doornmalen，J.P.C.M.，et al.，A survey to quantify wet loads after steam sterilization processes in healthcare facilities. The Journal
of hospital infection，2019. 103（1）：p. E105-E109.
[10]段美芹等，脉动式预真空灭菌器二次加压供水对湿包率影响的研究. 中国消毒学杂志，2022. 39（03）：232-234.
[11]白雪玲等，器械包压力蒸汽灭菌后重量变化与湿包相关性分析. 中国消毒学杂志，2024. 41（03）：172-174.
(3 摘要 Views, 20 PDF Downloads)
Refbacks
- 当前没有refback。