根本原因分析法在吸脂器械包湿包管理中的应用研究

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华中科技大学同济医学院附属同济医院消毒供应中心, 华中科技大学同济医学院附属同济医院护理部

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摘要：目的系统探讨根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA）在消毒供应中心（Central Sterile Supply Department，CSSD）吸脂器械包湿包问题中的应用与实践效果，为临床湿包风险长效防控及CSSD质量管理体系优化提供依据。方法以2023 年12月CSSD发生的1例吸脂器械包灭菌后湿包事件为研究对象，采用RCA开展回溯性分析：组建多维度专项小组，通过现场核查、流程复盘、资料追溯等方式收集器械包特性、处理全流程及湿包判定标准等核心信息；运用头脑风暴法从 “人、料、法、环”4个维度梳理近端原因，结合鱼骨图工具定位根本原因；基于根源制定针对性改进措施并分阶段落实，通过持续追踪监测改进效果。结果经RCA分析，明确吸脂器械包湿包的根本原因为：人员层面（复杂器械处理培训缺失、操作规范性不足）、流程层面（包装方式不合适、清洗后干燥不彻底、灭菌装卸载方式不合理）。实施改进措施后，对2024年1月—3月CSSD处理的32包吸脂器械包进行追踪，湿包发生率由改进前的8.33%（1/12）降至0%；临床科室满意度由85.00%提升至100%，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。结论将RCA应用于吸脂器械包湿包管理，可通过 “事件溯源-根源定位-措施优化-效果验证”的闭环管理模式，准确改善湿包问题；不仅能显著降低湿包发生率，还能推动CSSD从“被动整改”向“主动预防”的质量改进转型，为临床诊疗安全提供坚实保障，具备较高的推广应用价值。

关键词：

根本原因分析法（RCA）；消毒供应中心（CSSD）；吸脂器械包；湿包

Academic Publishing Pte Ltd

ISSN：2705-1307

年,卷(期)：2026,8(1)